Incidenten

De zorg wordt steeds complexer

De bewoners van Sensire komen in een steeds later stadium van hun ziekte bij Sensire wonen, wat de zorg een stuk complexer maakt dan vroeger. In een samenspel met familie en mantelzorgers bieden we hoogcomplexe zorg waarbij onze expertise en ervaring van groot belang zijn.

Helaas gaat het op sommige van die momenten ook weleens iets niet zoals we dat verwacht of bedoeld hadden.

Incidenten

Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten, het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Deze voorvallen worden geregistreerd in de incidentsystemen van Sensire.

De reden om dit te registreren is meerledig. Enerzijds willen we weten hoe vaak er een incident voorkomt, willen we ook weten bij wie die incidenten voorkomen en welke bewoners hierbij betrokken zijn. Deze incidenten worden dan periodiek in de teams geanalyseerd en besproken. Vaak worden er aanpassingen in de werkprocessen gedaan om te voorkomen dat het weer kan gebeuren. In 2018 is het proces incident melden door behandelaren aangescherpt, zodat ook (bijna) incidenten tijdens behandelmomenten goed inzichtelijk zijn en er de juiste verbeteracties worden ingezet. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan.

Als incidenten dagelijks voorkomen en acties zijn uitgezet maken we een zorgafspraak en melden we niet langer alle incidenten los. Dit doen we om de administratieve last terug te dringen, uiteraard houden we onze professionele blik en evalueren we deze afspraak regelmatig. We kiezen hiervoor bijvoorbeeld als een bewoner erg graag op haar kamer alleen rondloopt, maar dan regelmatig haar evenwicht verliest. We bespreken dat met de bewoner, familie, fysiotherapeut, arts en zorgteam dat we het risico op vallen accepteren als het alleen zijn op de kamer mevrouw gelukkig maakt. Als een bewoner dan letsel oploopt wordt dit wel als ernstig incident gemeld en maken we een korte eerste analyse of we iets anders hadden kunnen doen.

Indien bepaalde incidenten vaak voorkomen of indien het effect van een incident groot is, wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. In 2018 zijn we begonnen met het opleiden van intern onderzoekers voor ernstige incidenten. Dit zijn (wijk)verpleegkundigen, teamverpleegkundigen en een fysiotherapeut.

We merken dat er nog verbetering nodig is in het tijdig melden van ernstige incidenten aan de directie. We spreken betrokkenen hier op aan en hebben in het teamverpleegkundig overleg hier aandacht voor om het belang van tijdig melden duidelijk te maken. Het gaat daarbij niet om het afleggen van verantwoording maar juist om samen te kijken of er een risico op herhaling is en of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Calamiteiten melden we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, we vinden het logisch dat er extern toezicht is op kwaliteit. Daar zijn we niet bang voor.

Calamiteiten

Een ernstig incident waarbij een ernstig gevolg of blijvende schade bij de bewoner is ontstaan noemen we een calamiteit. Deze incidenten melden we bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Ook deze ernstige incidenten worden onderzocht.

Hiervoor wordt een onderzoekscommissie samengesteld met deskundige medewerkers van Sensire die niet betrokken waren bij het ernstige incident. De commissie wordt dan geleid door een onafhankelijke, externe voorzitter. Het onderzoeksrapport wordt naar de IGJ gestuurd en de aanbevelingen uit het rapport worden zo snel mogelijk geïmplementeerd.

In augustus 2018 hebben we een valincident gemeld aan de IGJ. Deze heeft het uitgevoerde onderzoek akkoord bevonden. Verbeteracties hieruit worden gemonitord in de kwartaalgesprekken van het betreffende cluster.

In mei 2018 zijn we bezocht door de Inspectie naar aanleiding van een complexe situatie rondom een bewoner waarover we zelf contact met de inspectie hadden gezocht. De inspecteurs hebben betrokken collega’s en de naaste familie van de bewoner gesproken. Ons contact met de inspectie heeft ertoe geleid dat we dingen kunnen verbeteren, die inmiddels opgepakt zijn. Een ontwikkeling waar we al mee bezig waren en waar de Inspectie positief over is, is bijvoorbeeld de ontwikkeling van de Boomgaard. Een woning speciaal voor mensen met dementie en probleemgedrag die we in het najaar van 2018 hebben gerealiseerd. Onze huidige woningen zijn ingericht op een huiselijk leven in een woongroep. Sommige van onze huidige bewoners hebben behoefte aan meer rust en specifieke begeleiding. Zij kunnen terecht op de Boomgaard.

Medicatie, vallen en ongewenst gedrag

In 2018 zijn 7 incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart. Hiervan zijn er drie valincidenten, een op het gebied van agressie en drie op het gebied van verzorging/verpleging. In totaal worden er zo’n 300 incidenten per maand gemeld in het systeem. In mei 2017 was dit nog bijna 400. Incidenten worden door (team)verpleegkundige geanalyseerd en waar nodig opgevolgd met een verbeterplan. Ook is er een incident geweest rondom vermissing van opiaten. Deze is extern onderzocht en we hebben de werkwijze rondom opiaten hierna aangescherpt waardoor misbruik van medicatie bemoeilijkt wordt.

30.000 momenten per maand

Vaak worden incidenten gemeld rond de uitgifte en het toedienen van medicijnen. Deze incidenten hebben ons geleerd hoe we het proces van medicatie digitaal kunnen ondersteunen.

Een dagelijks actueel medicatie-overzicht in het digitale dossier dat ook digitaal kan worden afgetekend, maakt het proces van medicatie-uitgifte en toediening minder foutgevoelig en daarmee veiliger. Inmiddels zijn vrijwel alle locaties over op een digitaal medicatie dossier.

In het meldsysteem worden maandelijks bij Sensire 140 incidenten rond medicatie gemeld. Dat lijkt veel, maar op een totaal aantal van 30.000 medicijndeelmomenten per maand gaat er in één op de driehonderd momenten iets mis. Waarbij het dan meestal nog gaat om niet juist of niet tijdig aftekenen en de bewoner wel de benodigde medicatie ontvangt.

In 2018 waren er twee ernstige incidenten rondom opiaten. In het jaarplan medicatieveiligheid krijgt het werken met opiaten daarom opvolging en zijn er verbeteracties uitgezet.

Een veelvoorkomend risico

Met ouder worden en zeker bij dementie stijgt de kans op vallen aanzienlijk. Onze medewerkers zijn zich daarvan bewust.

Sensire Wonen met Zorg heeft gemiddeld 500 bewoners. Bij alle bewoners wordt door een verpleegkundige bij inhuizing een inschatting gemaakt van mogelijke risico’s, deze worden vastgelegd en er worden afspraken gemaakt hoe we met deze risico’s omgaan.

Meer vrijheid, vaker vallen

Nochtans is vallen zeker niet altijd te voorkomen. Sinds het project ‘Ban de band uit’ in 2009 hebben bewoners meer bewegingsvrijheid en kunnen ze zich veelal makkelijker verplaatsen. Het project ‘Beter af met minder’ leidt ertoe dat bewoners minder kalmerende medicatie gebruiken. Om vallen te voorkomen is er dan bijvoorbeeld toezicht in de huiskamers of worden er sensoren of camera’s gebruikt.

Ter indicatie: in 2018 is er gemiddeld zo’n 170 keer per maand een bewoner gevallen, waarbij het meestal goed afliep. In heel 2018 zijn er 17 bewoners gevallen die ten gevolge van de val een fractuur opliepen. Of een incident te voorkomen was geweest wordt altijd geanalyseerd door een verpleegkundige. Zij kan de inschatting maken of de kwaliteit van leven in balans was met de veiligheid van de bewoner.

We zetten in op een goede samenwerking tussen behandelaren en zorgteam op locatie om zo laagdrempelig advies te kunnen geven.

Vaak kan de bewoner er niets aan doen

Een derde categorie incidenten die opvalt zijn de meldingen over onbegrepen en storend gedrag. Storend gedrag kan voortkomen uit de ziekte of aandoening van de bewoner. Veelal kan de bewoner zelf er niets aan doen.

Dit gedrag richt zich in de meeste gevallen op de directe familie of de medewerkers, in enkele gevallen worden medebewoners hiermee geconfronteerd. Voorbeelden zijn doorlopend roepen, loopdrang of knijpen. Dit is zowel voor de omgeving als voor de persoon zelf ingrijpend. Zo is in het eerste maanden voor gekomen dat de ene bewoner de andere bewoner opzij duwde na een meningsverschil over een plantje op tafel, met vallen tot gevolg. We zagen in 2018 vijf ernstige incidenten op het gebied van probleemgedrag. Deze vonden met name plaats in de eerste helft van het jaar.

We zijn in 2018 gestart met een laagdrempelige inzet van gespecialiseerde teamverpleegkundigen voor het bevorderen van kennis bij familie en medewerkers om dit gedrag te voorkomen of te begeleiden naar minder ernstige effecten. We hebben de positieve effecten van gedragspreekuren en muziektherapie gezien en breiden dit in 2019 uit naar alle locaties.

Nu de Boomgaard, een gespecialiseerde woning voor dementie en probleemgedrag, is gestart wordt er nog meer deskundigheid ontwikkeld bij de medewerkers op het gebied van vroegsignalering en het voorkomen van escalaties. Met de Boomgaard hopen we daarnaast de rust meer te kunnen behouden in de andere huiskamers.