Incidenten

Incidenten & Calamiteiten

Incidenten

Op sommige momenten gaat het leveren van de zorg niet zoals verwacht of bedoeld. Wij noemen dergelijke onverwachte momenten incidenten, het gaat dan bijvoorbeeld om het op het verkeerde tijdstip aanreiken van medicijnen of een val van de bewoner. Sensire vindt het erg belangrijk om te leren van deze gebeurtenissen. Zorgteams melden de incidenten in het bewonersdossier, waarbij het per bewoner inzichtelijk is welke meldingen er zijn gedaan. Incidenten worden zoveel mogelijk in de teams geanalyseerd en besproken waarna er, indien gewenst, een verbeterplan wordt opgesteld. Met als doel om de kwaliteit van zorg te blijven verbeteren.

Het vereenvoudigde en geharmoniseerde incidentenproces is in 2021 op maat gemaakt en geïmplementeerd in de klantlijnen Wonen met Zorg en Behandeling & Revalidatie. In het gehele proces is nu meer aandacht gekomen voor het leren en verbeteren. Daarnaast is er veel aandacht geweest binnen teams om zorg te leveren zoals de bewoners dat willen en hen daarin te ondersteunen waar mogelijk. Dit betekent dat er soms individuele risico’s worden geaccepteerd. Deze risico’s worden dan altijd besproken en geëvalueerd met familie en betrokken professionals, en op de juiste manier vastgelegd in het bewonersdossier.

Indien bepaalde incidenten vaker voorkomen of indien het effect van een incident groot is, wordt er een intern onderzoek opgestart. Dit interne onderzoek heeft tot doel om diepgaander te analyseren wat er is gebeurd, wat we kunnen leren en hoe we dat in onze woonlocaties kunnen toepassen. Binnen Sensire is een groep interne onderzoekers opgeleid volgens de PRISMA methode. In 2021 zijn er acht incidenten gemeld waarvoor een intern onderzoek werd gestart.

Calamiteiten

Een belangrijk thema binnen de implementatie van het geharmoniseerde incidentenproces is het melden van ernstige incidenten door de teams aan de directie. Het gaat daarbij niet om het afleggen van verantwoording maar juist om samen te kijken of er een risico op herhaling is en of er mogelijk sprake is van een calamiteit. Calamiteiten worden, conform de wettelijke verplichting, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). In 2021 zijn er twee calamiteiten gemeld bij de IGJ, waarvan één als dusdanig in behandeling is genomen. Ook calamiteiten worden door de interne onderzoekers onderzocht, hierbij sluit er altijd een externe onafhankelijke onderzoeker aan. Dit rapport wordt na afronding altijd gedeeld met de IGJ.

Melding Incident Medewerker (MIM)

Sensire heeft in 2021 gewerkt aan een nieuw proces voor het melden en verwerken van incidenten rondom medewerkers. Het nieuwe proces is door meerdere personen in de organisatie beoordeeld en vastgesteld. Het belangrijkste uitgangspunt in de ontwikkeling van dit proces is geweest dat het proces helpend moet zijn voor de medewerker. Daarbij dient de medewerker zelf de mogelijkheid te hebben om te kiezen bij wie zijn/haar melding terecht komt. In 2022 staat de implementatie van het proces gepland, het vastgestelde proces wordt ingebouwd in AFAS. Tot de implementatie van het nieuwe proces kunnen de medewerkers meldingen blijven maken volgens de bestaande werkwijzen.